ثبت مغایرت در کارت واکسن دیجیتال


نام
 *
   
  نام خانوادگی
 *
   

شماره ملی
 *
   

 تاریخ تولد
*   *    *
   

شماره موبایل
 *
   

 تاریخ واکسن نوبت اول
                     
   
  مرکز واکسیناسیون نوبت اول
 
   

  تاریخ واکسن نوبت دوم
         
   
   مرکز واکسیناسیون نوبت دوم

   
   تاریخ واکسن نوبت سوم
         
   
    مرکز واکسیناسیون نوبت سوم

   
   توضیحات (نوع خطای واکسن)
*
   

  ارسال مستندات ( کارت واکسن یا کارت ملی)

   

 کد امنیتی را وارد کنید
 لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید 
*